AMPUTATIONSSCHMERZEN

Als Am putation wird das krankhaft spontane (= von alleine, ohne äußere Einwirkung) sowie das verletzungsbedingte oder aber operative Abtrennen eines endständigen Körper- oder Organabschnittes bezeichnet (mod. n. Roche).

Amputationsschmerzen können in drei Formen auftreten:

1. Beim Stumpfschmerz handelt es sich um einen sog. Nozizeptorschmerz (Nozizeptorenschmerz). Hierunter versteht man die Aufnahme einer körperlichen Störung oder Schädigung mit Hilfe eines Rezeptors und Weiterleitung als Schmerzreiz über das Nervensystem zum Gehirn. Ein Rezeptor ist eine Art „Empfangseinrichtung“ einer Zelle oder eines Organs bzw. Systems. Sie wird je nach der Art des zu registrierenden Reizes als z.B. Chemo-, Thermo-, Baro- (= den Blutdruck betreffender), akustischer oder taktiler (= den Tastsinn betreffender) Schmerzrezeptor bezeichnet.

2. Bei Phantomschmerzen liegen sog. neuropathische Schmerzen (Nervenschmerzen) vor. Bei dieser Schmerz art* ist das schmerzleitende System selbst gestört oder geschädigt, es handelt sich sozusagen um einen „Nerveneigenschmerz“.

3. St umpf- und Phantomschmer zen

Amputationsschmerzen treten nach unfallbedingter oder operativer Ampu tation sehr häufig auf. Die Zahlenangaben dazu sind allerdings alles andere als einheitlich, sie reichen von 5% bis 100% (Cronholm 1972, Feinstein et al. 1954, Thoden 1987).

1. Stumpfschmerzen sind häufig durch taktile (= den Tastsinn betreffende) oder thermische Reize triggerbar (= auslösbar). Oft besteht Druckschmerzhaftigkeit und besonders im Narbenbereich eine Hyperästhesie (= Überempfindlichkeit auf Berührung). Im Unterschied zu Phantomschmer zen treten Stumpfschmerzen eher als Dauerschmerz auf.
   Beim sog. "St umpfschlagen" (unwillkürliche, anfallsartig auftretende, schmerzhafte Stumpfbewegungen) sind wahrscheinlich spinale (= im Rückenmark ablaufende) Mechanismen beteiligt (Thoden 1987).
   Der Stumpfschmerz wird überwiegend lokal (= örtlich) verursacht, so z.B. mechanisch infolge schlecht sitzender Prothese, vaskulär (= die Blutgefäße betreffend) oder entzündlich.

2. Phantomschmerz en**, die von schmerzlosen P hantomempfindungen zu unterscheiden sind, treten meist unmittelbar nach der Ampu tation auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich Phantomschmer zen erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten.
   Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Verlauf der Nervenschmerzen angegeben, wobei die Schmerzattacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit Phantomschmer zen liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor.
   Bezüglich der P hantomempfindungen kommt es bei 30-59% der Patienten zu einem sog. Teleskopeffekt. Darunter ist eine Veränderung im Längenempfinden zu verstehen, das über die Jahre hinweg zunimmt, so daß schließlich die Hand direkt am Oberarmstum pf oder der Fu ß direkt am Oberschenkelstum pf empfunden wird.
   Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) des Phantomschmerzes liegen noch im Dunkeln, an theoretischen Denkmodellen mangelt es jedoch nicht. Diskutiert werden örtliche (Kossmann et al. 1986), zentrale (= im Rückenmark / Gehirn verursachte) (Lückung et al. 1988, Nordenboos 1959), ein Zusammenspiel örtlicher und zentraler (Krainick et Thoden 1976) sowie psychische Faktoren (Mitscherlich 1947).

Es sei noch darauf hingewiesen, dass eine Phantomschmerzsymptomatik nicht den (Teil-) Verlust einer Extremität (= Arm oder Bein) voraussetzt. Diese kann auch bei einer Denervierung (= Unterbrechung der Nervenverbindungen) auftreten, so z.B. nach einem unfallbedingten Plexusausriss (= Ausriß des Armnervengeflechts an der Halswirbelsäule) oder einer Querschnittsverletzung, bei sonst unversehrtem Körper. Zur Unterscheidung verwendet man in diesen Fällen den Begriff „Deafferenzierungsschmerzen".

Bei Ampu tationen im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) stellen sich in der Regel später auch behandlungsbedürftige Beschwerden an kontralateralen (= gegenüberliegenden) Gelenke und an der Wirbelsäule ein, bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche) Dauerbelastungen.

Wie kann Amputationsschmerzen vorgebeugt werden?

Mehrere Studien belegen, daß nach einer Epiduralanalgesie (= rückenmarknahe Nervenleitungsblockade) oder Plexusanalgesie (= Blockade des großen Armnervs) weniger Phantomschmer zen auftreten als wenn zur Operation nur eine Allgemeinnarkose durchgeführt wird.

1. Besonders bei anfallsartigen, einschießenden Amputationsschmerzen sollten Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin oder Pregabalin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, auch bei Amputationsschmerzen wirksam) versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (= Mittel zur Muskelentspannung) erfolgreich. In den letzten Jahren wurde immer wieder eine Therapie mit Calcitonin (= ein Hormon der Schilddrüse) propagiert (Kessel et Wörz 1987). Uns hat die Wirkung bei chronischen Amputationsschmerzen nicht überzeugen können. Jedoch soll die frühzeitige Gabe von Calcitonin sehr hilfreich sein (Döbler et Zenz 1994).

3. Nervenblockaden*(Leser et Hefermann 1988, Leser et Brückner)
Bei Amputationsschmerzen im Armbereich wiederholte axilläre Plexusblockaden (= Blockaden des Armnervengeflechts nahe der Achselhöhle), optimal mit Katheter* (= eingepflanzter dünner Kunststoffschlauch), bei hoher Ampu tation ohne oder mit nur geringem Reststumpf die wiederholte hohe interskalenäre Pl exusblockade (= Blockade des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich), ebenfalls mit Katheter möglich.
Bei Amputationsschmerzen im Beinbereich zunächst diagnostische Blockaden (Nervus femoralis, evtl. als 3-in-1-Blockade; Nervus ischiadicus), bei positiver Wirkung dann wiederholte Blockaden mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain), zur Erhöhung der Blockadefrequenz auch mit Katheter (Le eser et al. 1987), bei hoher Beinamputation oder Exartikulation (= im Hüftgelenk herausgetrennt) kontinuierliche Periduralblockade (= rückenmarknahe Blockade) mit Katheter*.
In seltenen Fällen wird man sich zu einer rückenmarknahen Morphin-Applikation mittels einer eingepflanzten Medikamentenpumpe ("Schmerzpumpe") entschließen.

4.Wenn bei Phantomschmer zen** lumbale (= den Kreuzbereich betreffende) Grenzstrangblockade n (= Blockaden des autonomen, vegetativen Nervensystems im Bereich der Lendenwirbelsäule) wirksam sind, die kontinuierliche peridurale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter*. Bei einer Armamputation können Blockaden des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) versucht werden.

Flankierende Maßnahmen bei Amputationsschmerzen (chronische):

Beim St umpfschmerz wirkt häufig eine oberflächliche Kältebehandlung zusätzlich schmerzlindernd, gleiches gilt für Wechselbäder.
Auch die Akupunktur (Schmerzakupunktur) kann bei Amputationsschmerzen zu einer Linderung führen, aber als alleinige Therapiemaßnahme i.d.R. nicht ausreichend.
Oftmals lässt sich auch durch die Vermittlung von Entspannungstechniken eine zusätzliche Besserung erzielen, auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) soll hilfreich sein (Thoden 1987).
Zum Abbau von psychosozialen Spannungsfeldern sollten psychologische Interventionen versucht werden, regelmäßig ist auch ein Schmerzbewältigungstraining hilfreich. Nach unserer Beobachtung sind Patienten mit Amputationsschmerzen im Hinblick auf Schmerzmittelabusus (= Schmerzmittelmißbrauch) oder gar -abhängigkeit (gilt teilweise auch für Beruhigungsmittel) besonders gefährdet. In diesen Fällen leiten wir unverzüglich eine stationäre Entzugsbehandlung ein.

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird ein dünner Kunststoffschlauch vorübergehend (z.B. 10-14 Tage lang) dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muss also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Nach neueren Erkenntnissen kann diese intensive Blockadetherapie das sog. Schmerzgedächtnis löschen, auch bei Amputationsschmerzen.

** Die nach Amputationen gefürchteten Phantomschmerzen entstehen direkt im betroffenen Nerv und nicht wie bislang vermutet im zentralen Nervensystem (Rückenmark/Gehirn). Dies haben ein kanadisch-australisches Forscherteam unter der Leitung von Peter Smith von der Universität von Alberta herausgefunden (6.6.2006 http://www.wissenschaft.de/wissen/news/266039.html). Aus diesem Grunde besteht eine berechtigte Indikation für periphere (= außerhalb von Gehirn oder Rückenmark) Nervenblockaden.

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http://www.amputationsschmerzen.de aktualisiert >17.06.2008</> kusb&